בית הספר התיכון הדרוזי למדעים ולמנהיגות דרכא - ירכא

טופס הרשמה לשנה"ל תשע"ח 2018/19

נא למלא את כל השדות החובה ובסיום ההרשמה תקבל פרטים אודות סיום הרישום

פרטי המועמד/ת:

שם המשפחה: *

שם פרטי: *

מין: * זכר נקבה

ת.ז מועמד/ת: *

תאריך לידה: *

טלפון נייד של המועמד/ת: *

כתובת דוא"ל של המועמד/ת: *

הבא

כתובת המועמד/ת:

ישוב: *

ת.ד: *

מיקוד: *

טלפון בבית:

טלפון נייד של האב: *

טלפון נוסף:

כתובת דוא"ל של האב:

טלפון נייד של האם:

כתובת דוא"ל של האם:

הקודם הבא

ביה"ס בו לומד/ת המועמד/ת

שם המוסד: *

כיתה: *

כתובת המוסד: *

מס' טלפון:

הקודם הבא

פרטי על בני המשפחה

שם אב: *

ת.ז האב: *

תאריך לידה האב: *

השכלה : *

עיסוק : *

הערות :

שם האם: *

ת.ז האם: *

תאריך לידה האם: *

השכלה : *

עיסוק : *

הערות :

מס' אחים/אחיות: *

הקודם הבא

מסמכים מצורפים

תצלום תעודת זהות האם/האם + נספח שבו פרטי המועמד/ת מופיעים:

תצלום תעודת ציונים אחרונה:

אני אביא את המסמכים איתי בעת חתימה על הטפסים ותשלום אגרת הרישום

הקלד את התווים שבתמונה:

הקודם שלח